Tehy PPSHP lausunto koskien valinnanvapauslakia

28.3.2017



Tehy PPSHP on jättäny 27.3. lausuntonsa koskien maamme hallituksen esitystä eduskunnalle laista valinnanvapaus sosiaali- ja terveydenhuollossa.

Lausunnot ovat luettavissa STM:n sivuilta http://valtioneuvosto.fi/hanke?selectedProjectId=25001 välilehdeltä asiakirjat.

Tehy PPSHP ei näe, että uudistuksella voidaan kaventaa väestön terveys- ja hyvinvointieroja sekä parantaa palvelujen yhdenvertaista saatavuutta. Yhdenvertaisuus ei käytännössä tule toteutumaan asutuskeskusten ulkopuolella ja harvaan asutuilla seuduilla, koska todellisia valinnanmahdollisuuksia ei juurikaan ole. Pohjois-Suomessa etäisyydet ja väestömäärä rajoittavat kuntalaisten yhdenvertaisuuden toteutumista. Yksityistä palveluntarjontaa ei ole saatavilla tänäkään päivänä eikä todennäköisesti tulevaisuudessakaan väestömäärän vähäisyyden vuoksi.

Pelkkä palveluiden saatavuus ei ratkaise väestön terveys- ja hyvinvointieroja. Saatavuuden parantuessa on riskinä, että lisääntyvä tarjonta ja kilpailu asiakkaista luovat lisäkysyntää niissä palveluissa, joissa vaikuttavuuden ja tuotetun terveys- ja hyvinvointihyödyn näkökulmasta se ei ole tarkoituksenmukaista. Jos maakunta ei onnistu sopimus- ja tavoiteohjauksessaan, vaikuttavuuden määrittämisessä ja arvioinnissa, tuottajakorvausten määrittelyssä  ja mahdollisessa kannustinjärjestelmässä, on vaarana, että eniten palveluita tarvitsevat heikossa asemassa olevat kansalaiset jäävät vaille laadukasta palvelua. On suuri riski, että tuottajat pyrkivät ohjaamaan heidät jonkin toisen tahon vastuulle, esim. maakunnan liikelaitoksen. Tästä seuraa kustannuksia sekä terveys- ja hyvinvointieroja entisestään.

 


 

Lakiluonnos ei takaa maakunnalle riittäviä ohjauskeinoja palvelun laadun, saatavuuden kuin taloudenkaan osalta. Väestöryhmien välisten terveys- ja hyvinvointierojen kaventaminen vaatii sosiaali- ja terveydenhuollon toimintojen lisäksi monien muiden sektoreiden ja peruskuntiin jäävien toimintojen saumatonta yhteistyötä. Työssä käyvä väestö ja korkeakouluopiskelijat ovat paremmassa asemassa kuin muut väestönosat, jotka ovat usein enemmän ja monimuotoisempien sosiaali- ja terveyspalveluiden tarpeessa.

Yhdenvertaisuus voi lisääntyä kansallisella tasolla, kun monikanavainen rahoitus korvataan maakunnan kautta tarveperusteisella rahoituksella. Maakunnalla tulee olla järjestäjänä sellaiset ohjaus- ja seurantajärjestelmät, että myös yksityinen ja kolmas sektori saadaan toteuttamaan samaa tavoitetta  ja monitahoisen palvelujärjestelmän vaikuttavuus paranee.

 


 

Tehy PPSHP kuitenkin katsoo, että uudistus edistää tarkoituksenmukaisella tavalla asiakkaan vaikutusmahdollisuuksia omiin palveluihin. Lähtökohtaisesti  valinnanvapauslainsäädäntö parantaa asiakkaiden vaikutusmahdollisuuksia omiin palveluihin

Kansalaisille pitää kuitenkin pystyä tarjoamaan ennakoivasti ja riittävästi tietoa vaihtoehdoista ja palvelujen laadusta vaikuttavuudesta selkokielisesti. Vastuutyöntekijöiden rooli on erityisen suuri heikoimmassa asemassa oleville ja monimutkaisten palvelukokonaisuuksien asiakkaille. Lakiehdotuksessa päätöksentekoa tukevan henkilön rooli jää epäselväksi, mitä oikeuksia hänellä on ja mikä rooli maakunnalla on päätöksentekijänä tukihenkilöstä.

Aikataulullisesti on epärealistista saada valinnanvapautta tukevat järjestelmät käyttöön suunnitellun lainsäädännön voimaantullessa. Suuri osa väestöstä kykenee hakeutumaan omaan tilanteeseen sopivaan palveluun, kun on riittävästi tietoa palveluista. Eri väestöryhmien kyky arvioida vaihtoehtoja vaihtelee . Tämä tulee huomioida ohjauksessa ja neuvonnassa.

 


 

Tehy PPSHP ei näe, että uudistuksessa  asiakkaan  mahdollisuus saada tarpeen mukaisella tavalla yhteen sovitettuja palveluita toteutuu. Lakiluonnoksessa esitetty malli on integraation toteutumiseksi epävarmaa. Palvelujen ja toiminnan integraatio ei toteudu  käytännössä  ja tietointegraation toteutuminen on epävarmaa. Sote-keskukset tulisi joko lainsäädännöllisesti tai maakunnan päätöksellä velvoittaa totuttamaan varsin laajasti ja monipuolisesti kansalaisten tarvitsemia sosiaali- ja terveyspalveluita. Yhdenvertaisuuden näkökulmasta sote-keskusten palvelujen sisältö ei voi olla erilainen kuin maakunnan sisällä tai välillä.

Lakiluonnoksessa on ristiriitaista se, että päävastuun integraation toteutumisesta kantaa maakunta, jolla ei ole kuitenkaan käytännössä keinoja puuttua yksittäisen kansalaisen palvelukokonaisuuden toteutumiseen. Koska integraatio perustuu yhteiseen, reaaliaikaiseen asiakastietoon  ja asiakassuunnitelmaan, tulee niitä tukevien tietojärjestelmien olla käytössä ennen lainsäädännön toteutumista. ICT-järjestelmien näkökulmasta lakiesityksen aikataulu on epärealistinen.

 


 

Tehy PPSHP ei usko uudistuksen edellytyksiin saavuttaa 3 miljardin euron kustannusten kasvun hillinnän tavoite. Sosiaali- ja terveyspalvelut  järjestäytyvät uudella tavalla yritysten tuottamien sote-keskusten tullessa julkisesti rahoitetuksi. Suuri kustannusriski on kaupunkiseuduilla käynnistysvaiheessa ns. passiivisten kuntalaisten kohdalla, jotka lakiesityksen mukaan tulee järjestäjän toimesta listata lähimpään sote-keskukseen saavuttavuuden mukaan.

Valinnanvapausmallin käynnistäminen lisää alkuvaiheessa erityisesti hallinnollisia kustannuksia. Lakiluonnoksen kiireellinen aikataulu on suuri toiminnallinen ja taloudellinen riski. Julkiselle palvelutuotannolle tulee valinnanvapausmallin nopeasta aikataulusta  suuri taloudellinen riski sekä yhtiöittämisprosessin että tuotannon sopeuttamisen osalta

Palveluiden harmonisoiminen niin valtakunnallisesti kuin maakunnan tasolla pitää pystyä toteuttamaan hallitusti. Maakunnalla tulisi olla riittävästi aikaa tehdä vaikuttava ja tietoon perustuva palvelustrategia ja sen totuttamissuunnitelma, jotta tavoitteeseen päästäisiin.

 


 

Tehy PPSHP ei näe, että demokratia toteutuu riittävällä tavalla esityksessä. Maakunnalle ei jää merkittäviä mahdollisuuksia käyttää omaa harkintaa. Valtiolla säilyy tiukka toiminnallinen  ja taloudellinen ohjausvalta.

Kansalaisten vaikutusmahdollisuuksia on suorat vaalit, aloiteoikeus, neuvoa-antava kansanäänestys, vanhus- ja vammaisneuvostot. Näiden tosiasiallinen merkitys jää nähtäväksi maakuntien käynnistyttyä.

 


 

Tehy PPSHP uskoo, että esitetty valinnanvapausmalli sinänsä mahdollistaa palvelujen innovatiivisen kehittämisen. Malli tuo kansalaisten näkökulmasta parannuksia nykyiseen jäykkään ja osin yksipuoliseen palvelutuotantoon ja toimintatapoihin. Esimerkiksi aukioloaikojen laajentuminen on todennäköistä.

 


 

Tehy PPSHP ei näe säädöksiä riittävän selkeinä. Sote-keskuksen palvelukokonaisuuksien ja –ketjujen määrittelyjen tarkentaminen on tarpeen. Sote-keskukseen kaavailtu perustason sosiaali- ja terveyspalvelut sisältäisivät  shl:n mukaiset perhetyön neuvolapalvelut sekä mielenterveys- ja päihdepalvelut. Tämä edellä mainittu palveluvalikoima on liian kapea toteuttaakseen asiakaslähtöistä integraatiota ja perustason palveluiden vahvistamisen näkökulmaa.

Sote-keskuksissa tulisi olla matalan kynnyksen palvelut saatavilla ilman hallintopäätöstä esim. lapsiperheiden kotipalvelu ja perhetyö. Jatkossa myös muita sosiaalipalveluita tulisi olla osana sote-keskusten palveluita, jotta ei jouduta tilanteeseen, jossa sosiaalipalvelut eriytyvät maakunnan liikelaitoksen toiminnaksi  ja terveyspalveluiden pääpaino on sote-keskuksissa.

Päivystystä ja erikoissairaanhoitoa koskeva lakiuudistus ja valinnanvapauslaki ovat valmiina eri aikaan aiheuttaen käytännön ongelmia, koska näiden lakien sisällöllistä yhteensopivuutta ei ole arvioitu ja määritelty

Maakunnan liikelaitoksen vastuu palveluiden turvaamisessa ja palvelutarpeen määrittelyssä kiiretapauksissa ja erityisesti virka-ajan ulkopuolella pitää määritellä ja selkeyttää  tarkemmin. Asiakkaan palvelu ei ole, kuten lakiesityksessä on kuvattu erillisiä osasia, vaan esm. kotihoito tai tehostettu palveluasuminen tarvitsee tuekseen säännöllistä lääkäripalvelua sekä kiireellistä hoidon tarpeen arviointia ja diagnostisia tukipalveluita. Näitä palveluiden  rajapintoja, vastuita ja yhteensovittamista ei ole lainsäädännössä kuvattu.

Päivystyksen ja aukioloaikojen ulkopuolisen toiminnan turvaamisen resursoinnissa ei ole määritelty eri palveluntuottajien ja maakunnan henkilökunnan vastuita ja velvollisuuksia

Tehy PPSHP katsoo, että esitetty maksusetelimalli vaikuttaa irralliselta ja hankalasti hallittavissa ja ohjattavissa olevalta sekä järjestäjän että sote-keskus-tuottajan näkökulmasta. Maksusetelin piiriin kuuluvat palvelut ja käytännön toteutus on lakiluonnoksessa puutteellisesti esitetty ja palauttaa uudelleen valmisteltavaksi.

Sote-keskus-tuottajalla ei ole käytännössä mahdollisuutta vaikuttaa asiakkaan valitseman maksusetelituottajan laatuun ja vaikuttavuuteen, koska asiakkaalla on oikeus valita palvelutuottajalain mukaisessa reksisterissä oleva palvelu mistä tahansa Suomesta.

Maksusetelijärjestelmä kuitenkin varmistaa asiakkaan joustavan palvelun saamisen silloin kun sote-keskus ei itse tuota suoran valinnan piiriin kuuluvaa, asiakkaan tarpeen mukaista palvelua. Sote-keskus vastaa aina kokonaisuudesta, mikä on ristiriidassa sen suhteen, että sote-keskuksen rooliksi jää käytännössä palvelun hinnan määritteleminen.

Palveluiden integraation ja vaikuttavuuden näkökulmasta maksusetelimalli ei kaikissa tilanteissa välttämättä johda asiakkaan hoidon kannalta vaikuttavimpaan lopputulokseen.

 


 

Tehy PPSHP näkee, että asiakkaalle tarjottava tieto ja asiakkaan oma kyvykkyys valinnan tueksi ratkaisee paljon. Parhaiten asiakas kykenee valitsemaan palvelukokemuksen, palvelun saatavuuden ja saavutettavuuden perusteella. Asiakkaalle vaikeita arviointiperusteita  ovat palveluiden turvallisuus, vaikuttavuus, tehokkuus ja tasa-arvoisuus, joista vertailukelpoisen tiedon saaminen on vaikeaa.

Asiakasseteli vastaa nykyistä palvelusetelikäytäntöä. Asiakasseteli on toimiva valinnanvapauden ja itsemääräämisen toteuttamisen muoto. Se vähentää jatkuvaa kilpailuttamista ja määräaikaisten sopimusten aiheuttamaa epävarmuutta sekä asiakkaalle että tuottajalle.

Asiakasseteli myönnetään asiakaskohtaisen palvelutarpeen arvion perusteella ja sen arvon määrittelee maakunta. Asiakasetelin käyttöönoton määrittelee maakunta itse, joten sen taloudellinen hallittavuus ei tuo järjestäjälle riskiä.

Lain 21 § määrittelee tarkasti maakunnan velvoitteet asiakassetelin käyttöönoton osalta, vähimmäistasona pitäisi olla 15 % kokonaiskuluista asiakassetelin piirissä. Tason määrittäminen pitäisi olla maakunnan päätöksen tekoa, johtuen maakuntien erilaisista olosuhteista.

Tehy PPSHP katsoo, että henkilökohtaisen budjetin säännökset (luku 6) mahdollistavat asiakkaille riittävät mahdollisuudet vaikuttaa tarvitsemiensa palvelujen toteutukseen. Asiakas saa subjektiivisen oikeuden järjestää palvelunsa, mikä antaa asiakkaalle vahvan juridisen aseman.

 


 

Esitetty uusi luku potilaslakiin ja sosiaalihuollon asiakaslakiin lisättäväksi päätöksenteon tukemisesta on Tehy PPSHP näkemyksen mukaan tarkoituksenmukainen. Lakiluonnoksessa ehdotettu päätöksentekoa tukevan henkilön rooli tulee selkiyttää tarkemmin osana kokonaisuutta, mistä tämä taho vastaa ja mitä oikeuksia hänellä on ja mikä taho vastaa korvauksista.

Luonnoksen 7 luvun palvelun tuottajien hyväksymis- ja sopimusmenettelyt aiheuttavat maakunnalle runsaasti hallinnollista työtä, lisää asiantuntijaresurssia ja edellyttää sopimusoikeudellista osaamista.

Maakunnilla voi olla keskinäisiä eroja, siinä mitä palveluita sote-keskus tuottaa, ja tämä voi olla ongelmallista maakuntien keskinäisissä korvauksissa. Maksuseteli- ja henkilökohtaisen budjetin palveluntuottajat eivät tee sopimusta sote-keskuksen tai maakunnan kanssa , joten he ovat ohjauksen ulkopuolella.

Säädökset lain 8 luvussa ovat pääosin asianmukaisia. Kuitenkin tulee huomioida, että julkisten palvelujen yhtiöittämisvelvollisuus ei käytännössä mahdollista maakunnan ja yksityisille yhtiöille kaikilta osin yhdenvertaisia lähtökohtia. Julkisiin yhtiöihin sovelletaan julkisista hankinnoista annetun lain säädöksiä. Yksityisiä yhtiöitä ne eivät koske. Lisäksi monimutkaisesta palvelujärjestelmästä johtuen julkinen yhtiö joutunee, varmistaakseen asiakkaiden palvelujen saannin, pitämään käytännössä muita laajempaa palveluvalikoimaa.

Rahoitusperusteen pitää kannustaa kokonaisvaltaiseen hoitoon ja palveluiden hyvään koordinointiin suoriteperusteisen rahoituksen sijasta. Riskinä on, että korvausjärjestelmä ohjaa toimintaa korvausten maksimoimiseksi. Ehdotus siitä, että maakunta ja tuottaja voivat sopia muiden korvausten maksamisesta on kannatettava. Voidaanko tässä huomioida koulutuksesta ja tutkimuksesta aiheutuvat kulut?

 


 

Tehy PPSHP ei näe valinnanvapauden toteuttamisaikataulua realistisena. Valinnanvapaus tulee toteuttaa vaiheittain pidemmällä aikavälillä. Maakunnan suoran valinnan yhtiöittämisvelvoitteen siirtymäaika ja valinnanvapauden voimaantuloaika ovat ristiriitaisia. Käytännössä maakunnan yhtiöittämisen toteuttaminen tulisi olla valmisteltu jo vuoden 2018 alussa, jotta lakiluonnoksen velvoitteet voitaisiin täyttää. Kuka toimii suoran valinnan tuottajan siirtymäkauden aikana (maakunnan liikelaitoksella kielto tuottaa suoran valinnan palveluja)? Tietojärjestelmien ja –kantojen, asiakkaiden informointi, tuottajien määrä ja moninaiset tuotantotavat edellyttävät laajoja valmisteluja käyttöönotossa. Aikataulu ei mahdollista niiden toteuttamista. Menettelyllä vaarannetaan asiakas - ja potilasturvallisuus sekä aiheutetaan merkittävä talousriski.

Esitys ei anna maakunnalle riittäviä edellytyksiä järjestämisvastuun toteuttamiseen. Maakuntien järjestämistehtävä on laaja, resursseja ja osaamista vaativa. Järjestäjän organisaation tulee käynnistyä etupainotteisesti ja sille tulee ohjata käynnistysvaiheessa tarvittavat resurssit valtion budjetista. Maakunnalla tulee olla ohjausmekanismit koko tuotantojärjestelmään integraation toteuttamiseksi.

Ehdotuksessa  passiivisen listautumisen malli on riski järjestäjälle. Se edellyttää maakunnan liikelaitoksessa  nopeaa sopeuttamista. Tuottajien palvelujen laadusta ja vaikuttavuudesta ei nykyisellään ole tietoa kattavasti saatavilla.

Uudistusluonnoksen mukaan sos.- ja terv.huollon markkinat laajentuvat merkittävästi. riskinä on etenkin suoran valinnan palvelujen osalta, palvelujen keskittymisen suurille yrityksille. Laajat tietojärjestelmäpalvelut ja seuranta- ja raportointijärjestelmät voivat karsia pieniä yrityksiä markkinoilta. Pienet hoiva- ja hoitoalan yritykset ovat usein naisten omistamia ja mikäli ne eivät pärjää markkinoilla voi tällä olla myös tasa-arvoa heikentävä vaikutus.

Lakiluonnoksesta ei ole tehty tarkempaa vaikutusarviota.

 


 

Tehy PPSHP näkee, että hyvässä asemassa olevien osalta valinnanmahdollisuus antaa  asiakkaille välineitä vaikuttaa hoitoonsa ja siten hakea laadukasta palvelua ja hoioa. Heikommassa asemassa olevien osalta valinnan mahdollisuus voi vaikuttaa hoitoa heikentävästi. Tällaisella asiakkaalla on suuri tuen tarve ja pysyvät  tai pitkäaikaiset palvelu- ja hoitosuhteet turvaisivat laadukkaan ja tarpeen mukaisen hoidon ja palvelun. Asiakkaan valinnan mahdollisuus ja markkinatilanteen mukaan vaihtuvat palveluntarjoajat voivat muodostaa riskin hoidon jatkuvuudelle ja laadulle.

Hammashoidon näkökulmasta suun  hoidon yksikön itsenäinen suora valinta parantanee palvelujen saatavuutta. Valinnanvapausmallin riskinä on aiemmin yksityissektorilla hammashoitonsa hankkineiden ja pääosin itse (Kelan tuki) rahoittaneiden aikuisten siirtyminen julkisesti järjestettyjen palveluiden piiriin, mikä lisää maakunnan kustannuksia. Maksusetelin perusteet tulisi määritellä valtakunnallisesti, mikäli se otetaan käyttöön.

 


 

Tehy PPSHP toteaa, että lakiluonnos on keskeneräinen ja osin ristiriitainen, eivätkä esitetyt lain perustelut riittävästi selvennä säädösten tosiasiallista merkitystä ja lainsäätäjän tahtotilaa. Lausuntokyselyn kysymykset ovat osin epätarkkoja, päällekkäisiä sekä tulkinnanvaraisia.

 

//Tehy PPSHP hallitus

lisätietoja tarvittaessa: puheenjohtaja Outi Puoskari, p. 040 0145 707